Olá pessoal!!
O assunto hoje é sobre um procedimento que está cada vez mais comum entre as pessoas que sofrem com a obesidade e procuram uma solução definitiva para o problema. Vários pontos precisam ser abordados antes da decisão de fazer uma cirurgia bariátrica.
A obesidade é caracterizada pelo
excesso de peso e mais especificamente pela desproporção do excesso de gordura
corporal. A sua prevalência dobrou na última década e tem aumentado cada vez
mais no mundo inteiro, tornando-se preocupação de saúde pública.
A obesidade mórbida é classificada
quando o indivíduo apresenta índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a
40kg/m2, ou quando o individuo apresenta 50kg acima da média de peso esperado
para sua altura. É o grau mais sério de excesso de peso e está relacionado a
diversas condições prejudiciais a saúde, piorando a qualidade de vida, o
desempenho no trabalho e o relacionamento social. Entre as doenças associadas a
obesidade podemos citar: diabetes, hipertensão, câncer, apnéia do sono,
artrose, dislipidemias, etc.
A obesidade mórbida é uma condição
crônica difícil de ser tratada, sendo necessário acompanhamento
multiprofissional. Em geral os pacientes apresentam uma longa história de
excesso de peso e várias tentativas frustadas de tratamentos. Em razão desses
transtornos e comorbidades muitos recorrem a cirurgia bariátrica. O
principal objetivo da bariátrica é reduzir as comorbidades que podem
surgir com a obesidade.
No entanto, a indicação deve se
criteriosa e somente para aqueles pacientes que realmente se encaixam no perfil
de necessidade desse tipo de cirurgia. As indicações são para pacientes que
apresentam IMC maior ou igual a 40kg/m2, que tenham tratamento clínico por mais
de dois anos consecutivos sem sucesso. Devem apresentar uma ou mais comorbidades
(nesse caso pacientes acima de 35kg/m2 já podem ser indicados).
As contraindicações para a realização
dessa cirurgia são: risco de mortalidade, idade inferior a 18 anos e superior a
65 anos, retardo mental, transtornos psiquiátricos, dependência de álcool ou
drogas, depressão, cirrose hepática, doenças renais, disfunções hormonais,
gestação, hérnia hiatal volumosa, varizes esofágicas, doenças do trato
digestivo superior e doença cardio-pulmonar severa.
Há três tipos de cirurgia:
restritivas, desabsortivas e mistas. As primeiras promovem perda de peso porque
causam saciedade precoce e restringem a ingestão de alimentos. As técnicas desabsortivas
funcionam pela redução expressiva do segmento intestinal capaz de absorver
nutrientes. Já as mistas restringem a ingestão alimentar, além de promover
absorção de parte dos nutrientes ingeridos. Os principais procedimentos
operatórios atualmente são:
- Restritivas (visam diminuir a capacidade volumétrica do estômago): Banda gástrica ajustável e Gastroplastia vertical com bandagem
- Desabsortivas (objetivam atingir a perda de peso pela incapacidade do intestino de absorver nutrientes): Derivação biliopancreática de Scopinaro e Duodenal Switch.
- Mista (associação das duas modalidades anteriores): Bypass gástrico em Y de Roux
Na Banda gástrica ajustável coloca-se
uma prótese anelar em torno do estômago, acoplado a um dispositivo que permite
inflar a banda, aumentando ou diminuindo a restrição. A Gastroplastia
vertical assemelha-se a primeira. O Bypass gástrico em Y de Roux é feito
com anel de silicone, possui reservatório gástrico de 20ml, cujo esvaziamento é
controlado por anel externo e estreito, dando a sensação de saciedade precoce.
O desvio do trânsito alimentar, evitando o duodeno e jejuno proximal é
responsável pela desabsorção de lipídeos, carboidratos, vitaminas, ferro,
cálcio (chamado de Capella). A derivação biliopancreática consiste em uma
gastrectomia parcial, criando um reservatório de 200 a 500ml, o que provoca
pequena restrição. Um longo desvio intestinal permite absorção de nutrientes em
um pequeno segmento intestinal.
Dependendo do tipo de cirurgia alguns
efeitos colaterais são muito comuns: diarréia crônica, flatulência, má absorção
de nutrientes, síndrome de dumping (esvaziamento gástrico muito rápido devido a
ingestão de açúcar, gordura ou leite e derivados - a alta concentração de
açúcar e a sua chegada muito rápida ao intestino faz com que ele absorva água
do organismo para diluir esse açúcar, causando a síndrome).
As cirurgias envolvendo restrição
alimentar e/ou má absorção dos nutrientes induzem a perda de peso rápida, mas
também são associadas com riscos nutricionais. Portanto, o tratamento
nutricional na cirurgia bariátrica tem como objetivo promover a perda de peso saudável
e prevenção do desenvolvimento de deficiências nutricionais por meio de uma
reeducação alimentar, levando modificação no comportamento alimentar e no
estilo de vida desses indivíduos. Além da redução de comorbidades e melhora da
qualidade de vida. O paciente deve ser acompanhado antes, durante e pós
cirurgia. Lembrando que este paciente deve ser acompanhado por uma equipe
multidisciplinar: médico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta.
Qualquer que seja a técnica cirúrgica
devemos lembrar que a cirurgia por si só não promove mudança real e efetiva nos
hábitos alimentares e comportamentais do paciente. O acompanhamento nutricional
e psicológico são fundamentais para tal. A obesidade não é apenas o resultado
do aumento da ingestão de alimentos, assim como a bariátrica não é uma solução
isolada para a perda de peso permanente. O objetivo do acompanhamento
nutricional é uma nutrição celular adequada, que vai além das recomendações de
consistência da dieta, necessidade de mastigação e valor calórico. É preciso
mudar o processo que desenvolveu a obesidade.
No pós operatório a baixa ingestão
calórica e a diminuição da absorção de nutrientes por um longo período podem
acarretar deficiências de macro e micronutrientes, por isso o processo
alimentar é a base do tratamento. O programa de realimentação leva em
consideração a progressão da consistência em fases e o progresso de volumes
pequenos para volumes maiores. A evolução da alimentação deve ser realizada de
forma gradativa e bem monitorada, aumentando-se a consistência e o volume ao
longo de 2 meses.
No pós operatório imediato (quando
liberada a alimentação) o paciente pode ingerir pequenos volumes de água,
progredindo para dieta com líquidos claros. Após a alta hospitalar, com o
retorno da função intestinal, o paciente permanece com dieta de líquidos claros
por mais 4 dias (totalizando 1 semana pós cirurgia). Após esse período
inicia-se a fase da dieta líquida, para adaptação a pequenos volumes e repouso
gástrico, permanecendo por 15 dias. Na 4ª semana pós cirurgia realiza-se a
transição para dieta pastosa, a qual dura mais 15 dias. A terceira fase
corresponde a dieta branda, com duração de também 15 dias, e após, a dieta
torna-se de consistência normal, porém com volumes controlados. A mastigação e
a escolha correta dos alimentos fontes de nutrientes são fundamentais para o
sucesso dessa transição. Os alimentos industrializados devem ser evitados e uma
alimentação mais natural possível é de extrema importância para fornecimento de
nutrientes adequados.
No pós operatório pode ocorrer
a desidratação pela redução da ingestão de líquidos, decorrente da dificuldade
de ingerir grandes quantidades, além dos frequentes episódios de fezes
líquidas, eventos de vômitos e diarreias, ocasionando perda fluídica. Quando a
hidratação não é suficiente poderá acarretar a formação de nefrolitíase, pelo
aumento transitório de ácido úrico, decorrente da perda de peso rápida. É
indicado a ingestão se 2000ml de líquidos ao dia, distribuídos em pequenos
volumes por vez.
As necessidades proteicas em
pacientes pós bariátrica são aumentadas, pois principalmente nas cirurgias desabsortivas, a
proteína pode ser perdida nas fezes. A suplementação proteica muitas vezes é
necessária.
Nas cirurgias de Bypass gástrico e
derivação biliopancreática, a ingestão de carboidratos de absorção rápida e
açúcares pode causar a síndrome de dumping, caracterizada por mal estar
pós-prandial, fraqueza, taquicardia, sudorese e vertigem. Alguns pacientes pós
bariátrica também podem apresentar intolerância a lactose, devendo-se excluir
leite e derivados.
As gorduras polinsaturadas e
monoinsaturadas devem ser ingeridas para prevenção de deficiências dos ácidos
graxos essenciais, as quais se caracterizam principalmente por alopécia pós
operatória.
Algumas deficiências de vitaminas e
minerais são comuns causando anorexia, náusea, vômito, ansiedade, depressão,
anemias, queda de canelo, unhas fracas, pele ressecada, alteração de paladar.
Portanto o cuidado com a suplementação de nutrientes deve ser dobrado. Técnicas
mistas e desabsortivas podem favorecer as carências nutricionais.
A suplementação é necessária, pois
somente com a alimentação é inviável atingir um mínimo necessário de nutrientes
para manter as funções orgânicas, quanto mais para otimizar esses processos,
buscando sempre o funcionamento adequado do corpo. São necessários nessa
suplementação nutrientes para ativação do sistema imunológico e antioxidantes
(zinco, selênio, manganês, vitamina C , vitamina D, vitamina A, cobre),
nutrientes precursores de neurotransmissores (magnésio, vitamina B6),
nutrientes que auxiliam na eliminação de toxinas do organismo (taurina,
vitamina C, molibidênio) e nutrientes que modulem a inflamação (ômega 3).
Algumas orientações pós cirurgia são
básicas, porém extremamente importantes:
- Variedade alimentar. Não comer todos os dias a mesma coisa. Quanto mais variada a alimentação, mais nutrientes são fornecidos.
- Alimentar-se com calma e consciência. Prestando atenção ao que come. MASTIGAR MUITO BEM!
- Ingerir de 2l a 3l de água ao dia e em intervalos regulares (água, água de coco, chá de ervas, sucos naturais diluídos). Evitar a ingestão de líquidos durante a refeição e na primeira hora após o seu término, facilita o processo da digestão e absorção dos nutrientes.
- Alimentar-se a cada 2 ou 3 horas, estabelecer horários para as refeições. Não pular refeições e não beliscar entre elas.
- Nas refeições principais utilizar todos os grupos alimentares (carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais).
- Retirar os alimentos alérgenos.
- Retirar alimentos com aditivos químicos (sucos em pó, gelatina prontas, temperos prontos, isotônicos industrializados).
- Utilizar no preparo dos alimentos, azeite de oliva e temperos naturais: cheiro verde, alho, cebola, ervas aromáticas, que podem ser utilizados a vontade.
- Evitar refeições volumosas, principalmente á noite.
- Evitar a substituição de uma refeição completa por lanches.
- Não consumir: açúcar, balas, chocolates, achocolatados, bolachas, doces em geral, refrigerantes, bebida alcoólicas, frituras, embutidos, produtos industrializados.
- Evitar o consumo habitual de café, chá preto, chá mate.
- Evitar leite e derivados, soja, trigo, centeio, cevada, cítricos, amendoim, aspartame, glutamato monossódico e cafeína.
- Seguir a recomendação da evolução da consistência da dieta prescrita.
Considerando-se a dificuldade de
sucesso no tratamento clínico da obesidade, a cirurgia bariátrica pode se uma
opção de tratamento. Porém, a indicação deve ser criteriosa e a atenção
nutricional permanente, desde o pré-cirúrgico e até pelo menos um ano após a
cirurgia. O acompanhamento multiprofissional em todas as etapas desse processo
é a peça chave para o sucesso do paciente!
Um abraço e até o próximo post!
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